ד"ר דוד ורסנו

אינשטיין 40 תל אביב, קומה 6, חדר 611

טל. 058-5295437

ניתוחים להסרת משקפיים

 

כשליש מהאנשים זקוקים לעזרים אופטיים על מנת לראות היטב. הבעיה נקראת "שגיאת תשבורת" (Refractive Error) ופירושה שהאור אינו נשבר בצורה הנכונה בעין. מרבית האנשים יכולים לפתור את הבעיה באמצעות הרכבת משקפיים.

אצל אנשים שגילם נע בין 40 ל- 50 מתעורר לרוב קושי נוסף. עין שרואה היטב לרחוק (עם או בלי משקפיים), מתחילה להזדקק לסיוע נוסף על מנת לראות טוב למרחק קרוב. גם במקרים אלו , הרכבת משקפיים פותרת את הבעיה ומאפשרת ראיה חדה למרחקים קרובים.

כטיפול רפואי, משקפיים קרובים מאד להיות טיפול אידיאלי. הרכבת משקפיים אינה כרוכה בסיכונים וסיבוכים. אין התרגלות או התמכרות, הרכבתם היא פעולה הפיכה לחלוטין, ניתן לקבוע את "עוצמת הטיפול" במדויק מראש, וניתן להחליפם לפי הצורך בכל עת. המשקפיים אינם נכללים בביטוח הבריאות הממלכתי, אבל במרבית המקרים עלות המשקפיים היא נסבלת.

למרות שמשקפיים מהווים פתרון טוב, עובדה היא שחלק גדול מאד מהנזקקים להם מבקשים להיפטר מהם, גם באמצעות שיטות שיש בהן סיכון, שאינן מדויקות לגמרי, ושאינן הפיכות.

כמנתח קרנית העוסק בניתוחים להסרת משקפיים, אני ניתקל במרפאתי באנשים בעלי שגיאת תשבורת המבקשים לעבור ניתוח כדי להימנע מהרכבת משקפיים. הדרישה לפתור את שגיאת התשבורת, ולא באמצעות משקפיים, אמיתית ודורשת מענה.

 

קצת אנטומיה ופיזיולוגיה:

מבנה העין: (שרטוט 1)

 

 

 

קרני האור נכנסות לעין סביב ציר הראיה. הן חולפות דרך הקרנית השקופה (Cornea), שהיא החלון הקדמי של העין. בשל צורת הקרנית והתכונות האופטיות שלה, נשברות קרני האור הן בפנים הקדמיות של הקרנית והן בפנים האחוריות של הקרנית. קרני האור ממשיכות דרך הנוזל שמאחורי הקרנית עד למישור האיריס (Iris). האיריס הוא רקמה מרובת פיגמנט (הנותן לנו את ה"עיניים" החומות\ כחולות\ ירוקות\ אפורות) שמטרתו לחסום את כניסת האור לעין. האיריס מאפשר רק לחלק מהאור להיכנס לעין דרך פתח עגול במרכזו, הנקרא אישון (Pupil). בדרך כלל נראה לנו האישון שחור. קרני האור עוברות דרך האישון, ופוגעות בעדשה התוך עינית (Crystalline Lens). הן נשברות שוב, הן בפנים הקדמיות והן בפנים האחוריות של העדשה. בסופו של דבר מגיעות קרני האור לרשתית (Retina), שבה יש תאים המסוגלים להבחין באור (Photoreceptors). אם המערכת האופטית של העין בנויה היטב, קרני האור נופלות על הרשתית כשהן ממוקדות היטב, והעין רואה תמונה ברורה. כאשר המערכת אינה בנויה נכון, קרני האור תגענה לרשתית כשאינן ממוקדות, והתמונה הנופלת על הרשתית תהיה מטושטשת. שינוי בדרך בה נשברות קרני האור על פני המשטחים השונים ישנה את מיקוד קרני האור על פני הרשתית, ויאפשר שוב ראיה חדה.

 

שיטות כירורגיות להסרת משקפיים:

בעבר נוסו שיטות להסרת משקפיים באמצעות חיתוך בקרנית. הן נזנחו בהמשך לטובת שיטות אחרות.

Sato procedure: בשנות הארבעים של המאה העשרים עשה ד"ר סאטו ביפן ניתוחים להסרת משקפיים. הוא עשה זאת באמצעות חתכים צידה הפנימי של הקרנית. חתכים היו כנראה אפקטיביים לזמן מה, אולם במהרה הביאו לבצקת בקרנית, ופגעו לגמרי בראיה. שיטה זו נזנחה לחלוטין בשל הנזק שבה.

Radial Keratotomy: מאוחר יותר פיתח ד"ר פיודורוב במוסקבה שיטה מוצלחת יותר. הוא יצר חתכים רדיאליים עמוקים בהיקף הקרנית אך לא במרכזה. ההיגיון שבשיטה היה, שהחתכים יחלישו את חוזקה המבני של הקרנית, והיא תתקמר ותבלוט החוצה, בשל הלחץ הקיים בתוך העין. כתוצאה משנית, האזורים שלא נחלשו (מרכז הקרנית) יהיו קמורים פחות, וכך תשתנה האופטיקה של העין. שיטה זו נקראה Radial Keratotomy (שרטוט 2):

 

שיטת ה Radial Keratotomy הייתה נפוצה במשך שנות השמונים למאה העשרים. ניתוחי Radial Keratotomy (או RK) היו אפקטיביים ויכלו לפתור בעיות של קוצר ראיה ("מספר מינוס") ושל אסטיגמטיזם ("צילינדר") בערכים נמוכים ובהצלחה סבירה. עם השנים הסתבר שחוסר היציבות הבסיסית הנגרמת על ידי החתכים העמוקים בקרנית אינה נעלמת, ובמקרים רבים נמשך השינוי בצורת הקרנית באופן לא רצוי. מסיבות אלה, ובעיקר בשל התפתחות שיטות כירורגיות אחרות, נזנחה השיטה כמעט לגמרי.

Excimer Laser: במהלך שנות השמונים החל מחקר אודות השימושים של לייזר מסוג אקסימר בניתוחי עיניים. לייזר זה מאפשר סילוק רקמה מפני השטח באופן מדויק (עומק של חלקי מיקרון בכל פעם). על ידי שימוש בלייזר פעמים רבות ברצף באזורים שונים של פני שטח הקרנית, ניתן "לשייף" את הקרנית לקמירות הרצויה. בסוף שנות השמונים ותחילת שנות התשעים פותחו שתי משפחות של שיטות לשימוש בלייזר האקסימר לביצוע ניתוחים להסרת משקפיים.

Photo Refractive Keratectomy (PRK): שיטה זו החלה להיות בשימוש בסוף שנות השמונים. והפכה להיות נפוצה מאד, כשהיא מסלקת למעשה את שיטת ה RK.

ניתוח בשיטת PRK: (שרטוט 3):

 

בשיטת  PRK מקולף האפיתל המכסה את הקרנית. האקסימר לייזר מופעל על שכבת הקולגן השקופה שמתחת, היא הסטרומה של הקרנית, ו"משייף" אותם ליצירת פני שטח חדשים. האפיתל צומח מעצמו ומכסה תוך כשלושה ימים את פני השטח. חדות הראיה משתפרת בהדרגה בימים הבאים. כמעט כל העיניים מגיעות לראיה סבירה המאפשרת נהיגה תוך שבוע, וחזרה לראיה תקינה צפויה תוך חודש. בשל היות הניתוח קרוב לפני השטח נמשכים תהליכי ההחלמה זמן רב. רקמת קולגן חדשה עשויה להיווצר מתחת לאפיתל, ולעיתים נדירות להפריע לראיה.

פרוצדורות נוספות המהוות וריאציות על נושא ה PRK פותחו לאורך השנים במטרה להאיץ את תהליכי ההחלמה. בין השמות הנזכרים בהקשר זה נציין את ה LASEK וה EpiLASIK. אין הוכחות ברורות ליתרון של שיטה אחת על פני האחרות, ואפשר לקבץ את כולן בקטגוריה אחת, המכונה Surface Ablation.

Laser In Situ Keratomileusis (LASIK): שיטה שהחלה להיות בשימוש בתחילת שנות התשעים.

ניתוח בשיטת LASIK: (שרטוט 4):

 

בשיטה זו מבצעים בתחילת הפעולה חתך גדול במקביל לפני הקרנית, בעומק של כרבע או כחמישית מעובי הקרנית, בעזרת מכשיר הנקרא Mechanical Microkeratome. המכשיר כולל להב מתכת רוטט, היוצר חתך חלק בעומק אחיד לרוחב הקרנית. החלק הקדמי מופשל לאחור, והאקסימר לייזר מופעל על הרקמה שמתחת. בסיום הפעולה מוחזר החלק הקדמי למקומו. ההחלמה כאן מהירה הרבה יותר מאשר ב PRK. רבים מהמנותחים יכולים לראות היטב תוך יממה, כך שתפקודם היומיומי אינו נפגע. בשל החלמה המהירה ובשל העדר כאבים (כמעט) נחשבה שיטת LASIK לטובה משיטת PRK, והיא החליפה אותה כמעט לגמרי.

פרוצדורה נוספת המהווה וריאציה על נושא ה-LASIK פותחה בסוף שנות התשעים, ומכונה IntraLASIK. בפרוצדורה זו מבוצע החתך הרוחבי הגדול בקרנית באמצעות לייזר (Femtosecond Laser), ולא באמצעות מיקרוקרטום מכאני. את שתי השיטות אפשר לקבץ לקטגוריה אחת, הנקראת Stromal Ablation.

 

סיבוכים בחיתוך הקרנית

עם השנים הצטברו נתונים על סיבוכים הקשורים לחיתוך בקרנית, בשל הצמדה לא מדויקת של החלק הקדמי בקרנית למקומו, היווצרות קפלים בחלק זה, צמיחת אפיתל מתחת לו ועוד. בנוסף, החלו להופיע מקרים בהם הקרנית הפכה ללא יציבה בשל היוותרות רקמה מועטה מדי במרכזה, כתוצאה מהשילוב של החתך הגדול בקרנית עם הסרת הרקמה על ידי האקסימר לייזר. התפתח איבוד פרוגרסיבי של עובי הקרנית המרכזית ובלט מרכזי של הקרנית (Keratoectasia). התוצאה במקרים אלה הייתה פגיעה קשה בראיה.

בשנים הראשונות לעשור הנוכחי החלה חזרה של מנתחים לשיטות של Surface Ablation, בהן אין חיתוך של הקרנית, כך שלא יכולים להיווצר סיבוכים הקשורים לחזרת החלק הקדמי למקומו. הופעת Keratoectasia תוארה במקרים ספורים בעולם לאחר Surface Ablation, אך נראה שסיכון זה נמוך בכמה סדרי גודל ב PRK לעומת LASIK.

 

מצב עכשווי

המצב הנוכחי הוא ששיעור ניתוחי ה Surface Ablation מכלל הניתוחים באקסימר לייזר בעולם מוערך ב-20-40 אחוז. ימים יגידו אם תהליך החזרה ל Surface Ablation ימשיך להתקדם בשל הגברת מודעות המנתחים לסיכוני Stromal Ablation ובשל שיפור ביכולת השליטה בתהליכי ההחלמה לאחר הניתוח, או שייבלם בשל התפתחויות בשיטות ה Stromal Ablation.

Conductive Keratoplasty (CK) - שיטה זו קיימת מספר שנים ומאפשרת טיפול ברמות נמוכות של רוחק ראייה ("מספרי פלוס"). בשיטה זו נגרמות צריבות או כוויות ברקמת הקרנית בכמה נקודות סביב המרכז. התוצאה היא כיווץ של הקולגן שבקרנית והיווצרות קווי מתיחה בין נקודות הכוויה. השיטה לא התפשטה בשל נטייה לאובדן האפקט לאורך זמן ובשל תוצאות לא לגמרי צפויות.

Intra Stromal Ring Segments - ידועה בשמות המסחריים Intacs  או KeraRings. אלו פיסות פלסטיק קטנות הנראות כחלק מתוך טבעת. כאשר הן מוכנסות לקרנית הן משנות במעט את צורתה, ובכך משנות גם את שבירת קרני האור. טבעות כאלה קיימות ממחצית שנות התשעים. הן משמשות מעט מאד להסרת משקפיים. לעיתים הן משמשות בניסיון לטפל ב Keratoectasia המופיעה לאחר ניתוחי LASIK וגם במצבים אחרים בהם מופיע עוות בצורת הקרנית (כמו מצב דומה הנקרא Keratoconus).

Intraocular Procedures: ניתוחים תוך עיניים להסרת משקפיים מהווים היום חלק זעיר מכלל הניתוחים להסרת משקפיים. בניתוחים אלה מוכנסת לעין עדשה פלסטית המשנה את המערכת האופטית של העין ומחדדת את התמונה המגיעה לרשתית. עדשות אלה יכולות להיות מונחות במספר מקומות (ראה גם שרטוט 1), וקיים בפועל לפחות סוג מסחרי אחד של עדשות לכל מיקום:

  • עדשות המונחות לפני האיריס ונתמכות בזווית בין האיריס לקרנית
  • עדשות המונחות לפני האיריס ונתפסות באיריס
  • עדשות המונחות מאחורי האיריס, בין האיריס לבין העדשה התוך עינית
  • ועדשות המחליפות את העדשה התוך עינית, ומונחות בתוך הקופסית שלה

בכל מקרה, ניתוחים אלה מאפשרים טיפול בשגיאת תשבורת גדולה יותר מאשר בניתוחי אקסימר בקרנית ("מספר גדול יותר"), אולם יש לזכור כי הסיכונים לעין גדולים בהרבה בניתוחים תוך עיניים מאשר בניתוחי אקסימר.

 

עדשות מגע במקום משקפיים

פתרון שונה לשגיאת תשבורת הוא שימוש בעדשות מגע. יש בשוק עדשות מגע מסוגים שונים. עדשות אלה מתחלקות בעיקר לעדשות מגע רכות, עדשות מגע קשות, ועדשות בשיטת Orthokeratology.

עדשות מגע רכות - עדשות מגע רכות מונחות על פני הקרנית ובהתאם לשמן, הן מקבלות את צורת הקרנית. עובי העדשות אינו אחיד וצורתן היא צורת עדשה אופטית. כתוצאה מכך משתנה שבירת האור בעין ומושגת המטרה של שינוי שגיאת התשבורת. עדשות אלו הן הנפוצות ביותר. הן יכולות לטפל במספרים גבוהים ונמוכים וגם באסטיגמטיזם. ככלל, הרכבת עדשות מגע בעת שינה בלילה מגדילה מאד את הסיכון לסיבוכים. קיימות עדשות רכות המורכבות לאורך תקופה ארוכה, עד שנה. יש עדשות המיועדות להרכבה לחודש, לשבוע ואף עדשות לשימוש חד פעמי ליום אחד בלבד. מבין העדשות הרכות, נראה שעדשות חד פעמיות המורכבות לאורך היום ומושלכות בסופו, גורמות לשיעור הסיבוכים הנמוך ביותר.

Rigid Gas Permeable Contact Lenses - עדשות קשות בעלות יכולת העברה טובה של חמצן. עדשות אלו אינן מקבלות את צורת הקרנית. עדשות כאלה מאפשרות ראיה טובה גם בעיניים בהן צורת הקרנית אינה תקינה, כל עוד ניתן להרכיב אותן בנוחות. לכן, הן יכולות לסייע לחלק מן הסובלים מ-Keratoectasia. נוחות ההרכבה בהן פחות טובה מאשר בעדשות רכות אולם שיעור הסיבוכים נמוך בעדשות קשות יחסית לעדשות רכות.

גרסה נוספת של עדשות מגע קשות היא העדשה הסקלרלית (Scleral Contact Lenses). עדשות אלה גדולות הרבה יותר מהעדשות הקשות הרגילות. הן נשענות על ה Sclera, לובן העין שסביב הקרנית (ומכאן שמן), ואינן נוגעות כלל בקרנית. עדשות אלה שמורות למצבים בהם עדשות קשות או רכות אינן מתאימות. הן מאפשרות ראיה טובה גם במצבי אי סדירות קיצונית בצורת הקרניות.

Orthokeratology - זו שיטה בה מרכיב המשתמש בלילה עדשות בעלות צורה מיוחדת ומסיר אותן בבוקר. הרכבת העדשות משנה את עובי האפיתל במקומות שונים בקרנית וכך משתנה צורת פני שטח הקרנית ובעקבותיה גם שגיאת התשבורת של העין. שיטה זו המוכרת שנים רבות, לא הייתה בשימוש זמן רב ושבה בשנים האחרונות לשימוש. בעקבות החזרה לשימוש הופיעו מקרים רבים של זיהומים קשים בקרניות, ונראה שהשימוש בעדשות אלו דועך.

חשוב לזכור כי השימוש בעדשות מגע אינו פטור מבעיות. עדשות מגע מכל הסוגים עלולות לגרום לסיבוכים ברמות שונות של חומרה. שיעור גבוה של מרכיבי עדשות מגע סובלים מסיבוכים קלים כגון דלקות אלרגיות של העיניים, זיהומים קלים, ארוזיות וכו'. מרבית סיבוכים אלו מסתיימים במוקדם או במאוחר ללא נזק בלתי הפיך. לעיתים מאלצים הסיבוכים את המשתמש להפסיק להשתמש בעדשות.

סיבוכים קשים (אך נדירים יותר) של הרכבת עדשות מגע מתבטאים בעיקר בזיהומים חיידקיים של הקרנית. סיבוכים אלה הינם בעלי פוטנציאל לפגיעה בעין עד עוורון ואובדן העין. הסיכון לפגיעה בלתי הפיכה בראייה גדל כאשר הזיהום מופיע במרכז הקרנית, כאשר הפניה לטיפול רפואי מתעכבת וכאשר המזהם אינו רגיש לטיפול האנטיביוטי הניתן.

 

לסיכום

הטיפול הבטוח ביותר בשגיאת תשבורת היה ונותר השימוש במשקפיים. לקבוצה הגדולה שאינה מוכנה לקבל טיפול זה קיימים טיפולים לא מעטים. למרבית האנשים, הבחירה תהיה בין עדשת מגע, ניתוח לייזר מסוג PRK וניתוח לייזר מסוג LASIK. הבחירה כאן צריכה להיעשות על ידי המטופל, ואין פתרון אחד הנכון לכולם.

הרכבת עדשות מגע מלווה בסיכון מתמשך נמוך לזיהומים בקרנית המסכנים את העין באובדן ראיה, וכן בשיעור גבוה של סיבוכים קלים יותר שיגרמו הפסקת שימוש בעדשות.

ניתוח מסוג PRK מלווה בכאבים והיעדרות מהעבודה למשך 3-7 ימים, והחלמה איטית של הראיה.

ניתוח מסוג LASIK מתאפיין בראיה טובה וחזרה לתפקוד תוך כיממה, אך הוא חושף את העין לסיכון מתמשך, נמוך, של התפתחות Keratoectasia הגורמת לאובדן ראיה קשה, וכך לסיכון למבנה הקרנית ולראיה בכל חבלה בעין בעתיד.

הציבור הרחב נעשה בשנים האחרונות מודע לסיכונים הקשורים לניתוחי אקסימר לייזר להסרת משקפיים, בשל פרשיות שונות שהתפרסמו בעיתונות. מועמד לניתוח להסרת משקפיים לא יעבור ניתוח עד שלא נתן הסכמה מדעת לביצוע הניתוח, לאחר שהבין את הסיכונים שלפניו. המצב בתחום עדשות המגע שונה. הסיכון המצטבר בהרכבת עדשות מגע לאורך שנים דומה לסיכון שבניתוחי האקסימר לייזר השונים. עם זאת, ציבור מרכיבי עדשות המגע מתייחס עדיין לעדשות המגע כאילו הן בטוחות לחלוטין. בשיחות עם מרכיבי עדשות מגע המתאשפזים בשל זיהומים קשים מסכני ראיה בקרניות אפשר להתרשם שהמאושפזים מופתעים לשמוע שהרכבת עדשות המגע היא הגורם הסביר למצבם.

תפקידו של רופא העיניים לנסות להדריך את המטופל בסבך השיקולים, לפתרון המתאים מבחינתו.